Априорный сценарий истории заболевания
Априорный сценарий истории заболевания
Эффективность интервьюирования значительно повышается, когда возникшая после опроса по жалобам диагностическая гипотеза используется врачом для построения априорного сценария истории заболевания, который подразумевает ожидаемое (априори) врачом развитие клинической картины заболеваний. Причем ничто, кроме диагностической гипотезы, не дает основания врачу предвосхитить до опроса по истории заболевания возможный ход развития заболевания, поскольку только для диагностической гипотезы можно указать классический («книжный», «студенческий») вариант развития болезни, который, по сути, и является априорным сценарием истории заболевания.
Априорный сценарий истории заболевания — фото
Литературные ассоциации, которые вызывает такой, казалось бы, далекий от искусства документ, как «История болезни», не случайны, поскольку талантливо, творчески описанное заболевание выглядит как художественная миниатюра. Гений короткого рассказа был уже заметен в историях болезни, написанных А.П. Чеховым, которые периодически демонстрируют на стендах библиотеки ММА им. И.М. Сеченова. И, может быть, не случайно так много талантливых писателей вышло из врачей, которые оттачивали свой стиль на историях болезни.
Если и дальше пользоваться литературными сравнениями, то сценарий, например, сахарного диабета 2-го типа выглядит примерно так: болезнь возникает чаше всего у лиц среднего возраста (старше 35—40 лет) на фоне ожирения, при этом обменные нарушения выражены умеренно, и для их компенсации достаточно соблюдения одной диеты. В более тяжелом случае диету комбинируют с таблетированными сахароснижающими препаратами. Итак, если у женщины 60 лет с повышенной массой тела выявлены жалобы, характерные для сахарного диабета, то следует прежде всего ожидать развития вышеописанного варианта (сценария) истории заболевания. Какой же выигрыш в диагностике дает априорный сценарий истории заболевания? Прежде всего отклонение развития болезни от ожидаемого варианта указывает на нетипичность, которая, как правило, не бывает беспричинной и поэтому должна быть для врача неким сигналом, поводом для углубленного опроса и обследования больного.
Например, если в только что рассмотренном случае у пожилой женщины вместо ожидаемого при сахарном диабете 2-го типа лечения диетой или таблетированными сахароснижающими препаратами ей была сразу назначена постоянная инсулинотерапия, то такого рода нетипичность должна служить поводом прежде всего для исключения симптоматического диабета, приведшего к абсолютной инсулиновой недостаточности. Такая форма течения сахарного диабета наблюдается при сопутствующем хроническом панкреатите или раке поджелудочной железы, хотя обычно указанная ситуация отражает необоснованность ранее назначенной постоянной заместительной терапии. Таким образом, априорный сценарий истории заболевания, заостряя внимание врача на отклонении течения болезни от «классического» варианта, не позволяет упустить существенные для диагностики и лечения особенности проявления болезни, что в итоге определяет высокую эффективность лечения.
Опытные клиницисты используют априорный сценарий истории заболевания и для проведения так называемого «блицопроса». Хотя использование этого варианта интервью в экстремальных ситуациях и условиях дефицита времени весьма полезно, им не следует злоупотреблять, так как систематическое его применение в обычной практической работе может привести (и очень быстро) к деградации искусства интервьюирования. Метод «блицопроса» заключается в том, что в соответствии с диагностической гипотезой, возникшей после знакомства с больным и уточнения ограниченного числа специфических жалоб, врач априори строит сценарий клинического течения болезни, основываясь главным образом на личном представлении о типичном проявлении и течении предполагаемой болезни. Априорное представление о течении заболевания позволяет не проводить детальный опрос по его истории: достаточно лишь уточнить, насколько априорная история заболевания соответствует действительности в узловых, кардинальных для диагностики и лечения моментах. Для этого бывает достаточным задать 3—4 вопроса, и если полученная в ответ информация не меняет априорных представлений, то врач может считать, что картина болезни в главных чертах предсказана верно.
Продемонстрируем метод «блицопроса» на примере диагностики сахарного диабета 2-го типа. Если на прием пришла полная женщина средних лет и жалуется на зуд в области гениталий (один из наиболее частых и специфичных симптомов сахарного диабета), то уже на этом основании могут быть сформулированы диагностическая гипотеза сахарного диабета 2-го типа и соответствующий ей априорный сценарий истории заболевания. Активный опрос по жалобам можно ограничить двумя симптомами — полиурией и похуданием, и если они присутствуют, то вероятность высказанной диагностической гипотезы может считаться очень высокой, вполне достаточной, чтобы прекратить опрос по жалобам и перейти к опросу по истории заболевания, в ходе которого выясняют только принципиальные для диагноза моменты априорного сценария предполагаемой болезни. В рассматриваемом случае опрос по истории заболевания можно начинать, например, с вопроса: «Ставили ли вам когда-нибудь диагноз сахарного диабета?» — и, если окажется, что ставили, задать еще 2—3 уточняющих вопроса: какие максимальные показатели уровня глюкозы в крови обнаруживали и какие сахароснижающие препараты назначали? Полученной таким образом информации вполне достаточно, чтобы обосновать диагноз сахарного диабета и назначить дополнительные диагностические процедуры для выбора эффективной сахароснижающей терапии. Из приведенного примера очевидно, что метод «блицопроса» имеет целый ряд существенных недостатков и при его проведении могут быть допущены грубые диагностические просчеты, однако разумное его использование, адекватное конкретной клинической ситуации, может сэкономить время и силы врача и больного для оказания экстренной медицинской помощи. Понятие об априорном сценарии болезни полезно иметь начинающему врачу и потому, что он является основой формирования у клинициста собственного цельного представления о нозологической форме, что в конечном счете и определяет искусство интуитивной диагностики «с первого взгляда».