Контрацепция и диабет. Сахарный диабет – все, что нужно знать.
Контрацепция и диабет
Начнем со знакомства с современными средствами «защиты» от нежелательной беременности. Казалось бы, такие бабушкины способы, как кусочек лимона во влагалище и спринцевание после интимной близости давно ушли в прошлое. Ан нет, и сегодня находятся любительницы старины, надеющиеся на авось.
Контрацепция и диабет — примеры на фото
Заканчивается это, как правило, абортом, о тяжелых последствиях которого наслышаны все (как, впрочем, и о вреде курения, но ведь курят же!).
Это воспалительные заболевания женских половых органов, приводящие к бесплодию, гормональные нарушения, выливающиеся в будущем в тяжелый климактерический синдром, различные опухолевые процессы в яичниках и матке, не говоря уже о тяжелой психической травме, которую испытывают большинство женщин во время этой процедуры. Тем более нельзя допускать таких грубых вмешательств, как аборт, в эндокринную систему женщины, страдающей сахарным диабетом.
Чтобы этого не произошло, разработан целый арсенал противозачаточных средств — на любой вкус и кошелек, но при диабете подходит не все.
Современные противозачаточные средства
Все современные методы контрацепции можно разделить на несколько основных групп.
Вазальная температура
Календарный (биологический) метод
Если женщина пользуется биологическим методом, нужно рассчитывать срок овуляции и воздерживаться от половой близости в период, когда яйцеклетка способна к оплодотворению. Для того чтобы определить срок овуляции, необходимо измерять ректальную температуру (температура в прямой кишке). В начале цикла она ниже, а к моменту овуляции поднимается на 0,2—0,5 °С. Результаты измерений нужно регулярно записывать в дневник, иначе день пика температуры можно пропустить.
Температуру измеряют каждое утро, до того как встать с постели. Пользоваться следует всегда одним и тем же (обязательно ртутным!) термометром, чтобы исключить погрешности (важна не столько сама температура, сколько ее изменение, а разные градусники могут дать расхождение в результатах на 0,1—0,2 °С). Сейчас выпускают специальные электронные термометры, которые сами, по результатам измерений, определяют фазу цикла, однако точность измерений у них не выше, чем у обычных. Время измерения — 7 минут. Нельзя допускать, чтобы оно было разным — сегодня 7 минут, завтра 5, послезавтра — 8, так что контроль следует осуществлять по циферблату часов, а не по ощущениям. Градусник нужно вводить довольно глубоко — на 5—6 см.
Период, когда возможно оплодотворение, длится 3 первых дня после пика, в течение которых температура остается повышенной, если, конечно, для этого нет других причин, например простуды.
Как видим, метод имеет массу погрешностей. Тем более что у женщин, страдающих сахарным диабетом, месячный цикл редко бывает регулярным, поэтому и без того высокий риск неудачи, характерный для данного способа контрацепции, у них значительно увеличивается.
Добиться надежности биологического метода предохранения можно, используя индикаторы овуляции LOUPE или «Арбор». Это специальные мини-микроскопы с набором предметных стекол. Наступление овуляции определяется по характеру слюны. Дело в том, что в слюне женщины содержатся соли, которые до овуляции при высыхании располагаются хаотично, а к ее началу собираются в характерные кристаллы, напоминающие листья папоротника. Это свойство слюны и, кстати, шеечной слизи — в ней соли ведут себя аналогичным образом — известно и используется давно, только раньше для такого анализа был необходим большой микроскоп, что делало использование метода неудобным в обычной жизни. Сейчас анализ можно делать в домашних условиях. К прибору прилагается инструкция, которая поможет оценить полученные данные. Со всеми сомнениями женщина может обратиться к своему гинекологу — врач поможет разобраться в вариантах получаемых «картинок». Если научиться правильно их оценивать, опасные дни можно определить с точностью до 100%. Единственная сложность, с которой может столкнуться женщина, — необходимость воздержаться от интимной близости именно в эти дни. Если это не составляет проблемы, метод хорош и может практиковаться бесконечно долго, чего не скажешь о других способах предохранения. К тому же это самая «экологичная» методика — ни химии, ни инородных тел.
Прерванный половой акт
Преимущество прерванного полового акта — его доступность: метод не требует материальных затрат, каких-либо приспособлений или химических средств. Тем не менее он не так безобиден, как кажется на первый взгляд, поскольку крайне негативно сказывается на мужчине, да и удовлетворенность женщины близостью часто бывает неполной. К тому же совершенно не надежен, так как сперма может попасть во влагалище с наружных половых органов и достичь своей цели — яйцеклетки. В течение года беременность наступает примерно в 18% случаев практики прерванного полового акта. Женщинам, страдающим сахарным диабетом, так рисковать не стоит.
Механический (барьерный) способ
Барьером могут служить презервативы (кондомы), мембраны и внутриматочные спирали. История использования презервативов уходит в глубь веков: сведения об их применении датируются еще 1350 годом. Сначала кондомы делали из полотна (уж не знаю, как и от чего это спасало), потом стали использовать более надежные материалы — кишки животных. В XIX веке эти изделия получили название «презерватив» (от лат. praeservo — предохранять). Примерно тогда же научились делать вулканическую резину, и началось массовое производство резиновых кондомов. В настоящее время наиболее эффективными считаются презервативы из латекса.
Частота наступления нежелательной беременности составляет примерно 12% в течение года. Согласитесь, довольно много. Процент будет меньше, если сочетать презерватив со спермицидами — это так называемый двойной голландский метод (неудач бывает 2%). Есть у презервативов и другие преимущества. Они относительно недороги, значительно уменьшают риск заражения инфекционными заболеваниями, передающимися половым путем (это относится только к изделиям из латекса, кондомы из естественных материалов пропускают вирусы иммунодефицита человека и гепатита). Их использование не требует специального обследования и подготовки женщины. Противопоказаний для применения презервативов, по сути дела, нет.
Прародителями спермицидов и вагинальных барьерных методов (диафрагмы, колпачки, контрацептивные губки) были те самые кусочки лимона и других агрессивных веществ, о которых я уже упоминала.
Спермициды состоят из основы, обволакивающей шейку матки, и вещества, разрушающего сперматозоиды. Выпускаются они в виде кремов, желе, свечей, пенящихся таблеток и растворимых пленок. При их использовании необходимо, чтобы от момента введения во влагалище до начала полового акта прошло не меньше 10—15 минут. Действие длится один час. Перед каждым повторным половым актом нужно вводить новую порцию препарата.
Если использовался презерватив и вдруг выяснилось, что он порвался, немедленное введение спермицида позволит резко снизить вероятность оплодотворения. Недостатками спермицидов являются короткая продолжительность действия, невозможность принять душ в течение 6—8 часов, необходимость повторного введения перед каждым половым актом, независимо от интервалов между ними, а также наличие побочных эффектов: раздражение кожи и слизистых, возможное развитие аллергической реакции. Справедливости ради надо заметить, что случается это нечасто. В целом метод безопасен и показан женщинам, страдающим диабетом, у которых половые контакты бывают редко.
Губки с целью предохранения от беременности женщины также применяют многие столетия, только наши прапрабабушки использовали для этих целей природные морские губки, а современные делают из синтетических материалов или натурального коллагена. Для большего эффекта их пропитывают спермицидом. Губка механически задерживает сперму и химически разрушает ее. Вводят ее во влагалище непосредственно перед половым актом, и находиться там она может в течение 30 часов. Извлекать губку раньше, чем через 6 часов после интимной близости, не рекомендуется. Неудобство состоит в том, что иногда с ее удалением возникают трудности, порой даже приходится прибегать к помощи врача Длительное нахождение губки во влагалище часто ведет к развитию молочницы, инфицированию кишечной палочкой, а это вызывает длительный воспалительный процесс, который у женщин, страдающих сахарным диабетом, трудно поддается лечению.
У губок, диафрагм и колпачков есть один общий недостаток, и об этом надо сказать: крайне редко, но при их применении бывает синдром токсического шока. Проявлениями этого грозного осложнения могут быть внезапная общая слабость, головокружение, мышечные и суставные боли, боли в горле, тошнота и рвота, жидкий стул, кожная сыпь. При подозрении на токсический шок необходимо немедленно удалить противозачаточное средство из влагалища и обратиться к врачу. В дальнейшем этим способом предохранения пользоваться уже нельзя. Если добавить ко всему сказанному сведения о не самой высокой эффективное данного вида контрацепции, станет ясно — для женщины, больной сахарным диабетом, это не метод.
Внутриматочные средства (ВМС)
И у этих средств предупреждения беременности давняя история. Сегодня ВМС имеют самые разные формы — спирали, петли, зонтаки, кольца… Так же разнообразны материалы, из которых их делают, — это серебро, медь, пластмасса, а когда-то это было кольцо из кишки шелковичного червя, скрепленное металлической проволокой… Наиболее популярны у нас в стране медьсодержащие ВМС.
В последние годы все больше женщин отдает предпочтение гормонсодержащей спирали Мирене. Обычные ВМС задерживают продвижение сперматозоидов в фаллопиевы трубы, нарушают продвижение яйцеклетки в матку и вызывают гибель оплодотворенной яйцеклетки. Медь и прогестаген, содержащийся в Мирене (левоноргестрел), вдобавок изменяют внутреннюю оболочку матки таким образом, что оплодотворенное яйцо не может прикрепиться к ней.
Мирена представляет собой Т-образную рамку с контейнером, из которого непрерывно выделяется левоноргестрел — микродозами (20 мкг в сутки). Эго самое низкое содержание гормона по сравнению с другими формами противозачаточных средств (комбинированные оральные контрацептивы, ми-ни-пили, имплантат норплант), что позволяет свести к нулю влияние Мирены на яичники, а также значительно уменьшить частоту и выраженность общих побочных эффектов. Действие Мирены сказывается только на внутренней оболочке и шейке матки: шеечная смазка становится настолько густой, что сперматозоиды просто не могут в ней передвигаться. Внутренняя выстилка матки (эндометрий) истончается, теряет способность прикрепить оплодотворенную яйцеклетку. Противозачаточный эффект Мирены может быть сопоставим с хирургической стерилизацией, но, в отличие от нее, при удалении ВМС способность к зачатию и вынашиванию восстанавливается до прежнего уровня. Наряду с этим нет того риска тяжелых осложнений, который таит в себе любое хирургическое вмешательство, пусть далее самое небольшое. Противопоказана Мирена при воспалении внутренних женских половых органов, злокачественных опухолях матки и шейки матки, а также молочных желез, острых или хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза
Как видим, сахарный диабет напрямую в перечне противопоказаний не указывается, но тем не менее, как при использовании любой спирали, для Мирены требуется идеальное состояние влагалища и шейки матки — никаких их изменений быть не должно, поскольку при диабете защитные свойства слизистой этих органов снижены, и очень быстро может развиться тяжелое воспаление. В связи с этим применение ВМС, несмотря на их неплохую эффективность, все-таки ограничено.
Добровольная хирургическая стерилизация
Стерилизацию проводят только женщинам, уже имеющим детей. На такой способ контрацепции может решиться также пациентка с тяжелыми осложнениями сахарного диабета, которые делают зачатие недопустимым (помните, мы говорили о противопоказаниях к беременности?). В этом случае такое решение может оказаться единственно правильным. И хотя свои 0,02% неудач есть и у этого метода, да еще в 3—10 случаях из 100 тыс. возможен летальный исход (например, из-за непредсказуемой реакции пациентки на обезболивание), тем не менее риск настолько мал, что в некоторых ситуациях только добровольная стерилизация способна значительно облегчить женщине жизнь.
Наряду с этим существует еще и мужская стерилизация. Безопасность данного вмешательства еще выше, чем у женщин, однако практика показывает, что многие мужчины в дальнейшем требуют, чтобы им восстановили способность иметь детей, а сделать это удается далеко не всегда, да и стоимость последней операции настолько высока, что делает ее малодоступной. Другими словами, надо сразу понимать, что обратного пути не будет. Между тем ведь возможен новый брак, и следующая супруга может оказаться здоровой женщиной, стремящейся иметь детей. Следовательно, такое решение — шаг, который должен быть выверен на все 100%.
Гормональные препараты
У гормональных средств контрацепции перспективы при диабете неплохие. Для того чтобы произошло зачатие, нужно, чтобы яйцеклетка созрела и вышла за пределы яичника для встречи с мужской половой клеткой — сперматозоидом. Момент выхода яйцеклетки из яичника называют овуляцией. Покинувшая яичник яйцеклетка уже вполне готова к оплодотворению, ей остается только добраться до фаллопиевой трубы и подождать там сперматозоид. Процесс созревания женской половой клетки контролирует гормон гипофиза, который называется фолликулостимулирующим гормоном (ФСГ).
Короткая справка. Гипофиз — отдел головного мозга, контролирующий работу всех желез внутренней секреции. Кроме ФСГ он выделяет и другие гормоны, в том числе так называемый лютеинизирующий гормон (ЛГ). ЛГ обеспечивает развитие в яичнике, на месте покинувшей его яйцеклетки, специального образования — желтого тела, отвечающего за прикрепление оплодотворенной яйцеклетки к стенке матки и ее дальнейшее развитие — до тех пор, пока не сформируется и не начнет работать плацента.
Выработка гипофизом фолликулостимулирующего гормона зависит от содержания в крови одного из двух основных гормонов яичников — эстрадиола, причем, чем больше последнего, тем меньше ФСГ, и наоборот. Второй женский половой гормон — прогестерон — тормозит выработку ЛГ. При поступлении в организм дополнительных количеств эстрадиола и прогестерона нарушается процесс созревания яйцеклетки, ее выхода из фолликула, прикрепления к стенке матки и обеспечения питания на ранних сроках беременности. Наступает искусственная стерильность. При этом после того, как вмешательство извне прекратится, организм может восстановить способность к зачатию и вынашиванию. Это свойство женских половых гормонов и легло в основу создания гормональных противозачаточных средств. По мере их использования выяснилось, что они наряду с этим помогают бороться со многими женскими недугами, так что сегодня гормональные контрацептивы используются не только для контрацепции, но и для лечения.
Половые гормоны были открыты в 30-е годы прошлого столетия. Конечно, их начали активно изучать. Первые медицинские препараты получали из корня мексиканской солодки, и содержали они единственный гормон — прогестерон (точнее, один из его вариантов). Производные прогестерона стали называть гестагенами или прогестинами, и эти названия используются до сих пор. Клинические испытания первого подобного препарата начались в 1956 году. Сомнений не осталось — они практически на 100% предотвращали наступление беременности. В 1960 году в клиническую практику был введен первый комбинированный препарат — эновид, содержавший 15 мг прогестина и 0,15 мг производного эстрадиола. И началось… Сейчас в мире около 500 комбинированных оральных контрацептивов (КОК). Состав КОК продолжает совершенствоваться: в настоящее время для использования допускаются только те варианты, в которых эстрогенный компонент не превышает 0,035 мг. Сравните с первым препаратом — в 4 раза меньше! При сохранении основного эффекта
Чтобы не запутаться с КОК, их для удобства разделили с учетом прогестинового компонента на поколения, считая от времени появления.
Первым поколением были норэти-нодрел, этинодиола диацетат и норэтиндрона ацетат. Все они обладали довольно выраженным побочным действием: андрогенным, а это значит, что у женщин, которые их принимали, появлялись мужские признаки — усиление роста волос на лице, повышение сальности кожи и тд. Препараты первого поколения использовали в 60-е годы прошлого столетия.
В начале 70-х годов появились КОК второго поколения: противозачаточный эффект норгестрела и левоноргестрела оказался в 10 раз больше, а андрогенный — во столько же меньше. За это их и полюбили.
Еще через 10 лет создали такие производные левоноргестрела, которые позволили за счет высокой активности еще больше снизить дозу прогестина, сохранив при этом 100%-ный противозачаточный эффект. Андрогенные свойства данных препаратов свелись почти к нулю. Эта группа стала третьим поколением КОК. Прогестагены в них представлены дезогестрелом, гестоденом, норге-стиматом и диеногестом. Преимуществом этих вариантов является и их минимальное влияние на углеводный обмен, чего не скажешь о препаратах первых двух поколений, которые снижали чувствительность инсулиновых рецепторов и тем самым вызывали инсулинорезистентность.
Современные комбинированные оральные контрацептивы делятся на две большие группы: монофазные, в которых дозы гормонов одинаковы на каждый день приема, и многофазные (двух- и трехфазные) с переменной дозой гормональных компонентов, имитирующих колебания гормонов в крови женщины при естественном месячном цикле.
Различия в составе этих препаратов позволяют подбирать каждой женщине свой вариант. По количеству эстрогена в одной таблетке все КОК делятся на высокодозированные (в них 0,050 мг эстрогена) и низкодозированные (0,03—0,035 мг). Есть еще микродозированные — в них доза эстрогена снижена до 0,020 мг. Уменьшая дозу эстрогена, добиваются снижения выраженности побочных эффектов, а они, увы, есть, как у любых лекарств. Еще меньше побочных эффектов у многофазных контрацептивов.
Двухфазные препараты состоят из 11 таблеток с более низкой дозой гестагена и 14 с более высоким его содержанием. Доза эстрогена при этом в течение всего цикла не меняется. При трехфазной контрацепции используются таблетки трех видов с переменным составом обоих компонентов — и эстрадиола, и прогестина.
Такой переменный режим введения половых гормонов минимально вмешивается в естественную регуляцию месячного цикла, дает меньше побочных эффектов, а следовательно, лучше переносится пациенткой. В связи с этим их можно назначать даже подросткам с неустоявшимся циклом.
Безусловно, при всех положительных качествах гормональных способов они имеют ограничения в применении. Чтобы не ошибиться в выборе препарата, следует обратиться к гинекологу, поскольку перед тем как начинать прием, необходимо убедиться в том, что противопоказаний к данному виду контрацепции нет.
Абсолютные противопоказания для использования КОК
1. Тромбофлебит — воспаление вен с развитием в них тромбов.
2. Перенесенные ранее тромбоэмболия (закупорка артерий тромбами), инсульт, инфаркт миокарда
3. Острый гепатит (воспаление печени).
4. Маточные кровотечения неуточненного генеза (происхождения).
5. Высокое содержание холестеринов в крови.
6. Беременность.
7. Курение более 15 сигарет в день — для женщин старше 35 лет.
8. Злокачественные новообразования женских половых органов и молочных желез.
9. Декомпенсация сахарного диабета
10. Выраженные сосудистые осложнения: ретинопатия, начиная с препролифера-тивной стадии, нефропатия в стадии протеинурии, макроангиопатии.
Нежелательные факторы для приема КОК
1. Повышенное артериальное давление.
2. Повышенная свертываемость крови.
3. Неприятные ощущения при приеме комбинированных оральных контрацептивов: тошнота, головная боль, увеличение массы тела, нагрубание молочных желез, раздражительность, депрессия, снижение либидо, появление угревой сыпи (некоторые КОК благодаря своему составу, наоборот, улучшают состояние кожи).
У прогестиновых препаратов побочных эффектов меньше, потому что в них нет эстрогена, но в целом противопоказания к ним мало чем отличаются от таковых для КОК.
Прежде чем начать гормональную контрацепцию, не поленитесь сделать следующее:
— посетите гинеколога и обследуйтесь на наличие воспалительных заболеваний, в том числе скрытых инфекций;
— сделайте ультразвуковое исследование органов малого таза и молочных желез (для женщин старше 35 лет обязательна также маммография);
— проконтролируйте артериальное давление;
— сдайте анализы на свертываемость крови — из пальца и из вены;
— убедитесь в хорошем контроле диабета (с помощью самоконтроля гликемии и определения гликированного гемоглобина);
— сдайте анализ крови на холестерин и триглицериды;
— проконсультируйтесь с эндокринологом, при необходимости с окулистом, неврологом и нефрологом.
Еще раз обращаю ваше внимание: вопрос о выборе метода предохранения от несвоевременной беременности должен решаться совместно тремя сторонами: гинекологом, эндокринологом и пациенткой. Предпочтения последней должны быть максимально учтены. Только тогда контрацепция будет не только эффективной, но и безопасной.